در مراکز درمانی، هزاران «رویداد ناخواسته‌ی جدی» ثبت می‌شود که نیمی از آن‌ها به مرگ بیمار منجر می‌گردد. اما کارشناسان هشدار می‌دهند که این آمار تنها نوک کوه یخ است. بسیاری از خطاها هرگز گزارش نمی‌شوند و مرگ‌ها در سکوت، به‌عنوان «عوارض طبیعی» ثبت می‌گردند. تحلیل‌های نشریه فیگارو و Frontiers in Public Health نشان می‌دهد که بسیاری از این خطاها در دوره‌های آسیب‌پذیر رخ می‌دهند: شب‌کاری، تعطیلات یا تغییر شیفت، زمان‌هایی که سیستم درمانی در ضعیف‌ترین حالت خود قرار دارد.
آیا پزشک یا کادر درمان مقصرند؟
در پرونده‌های رسانه‌ای، اشتباه در تزریق دارو، تأخیر در تشخیص یا نقص در انتقال اطلاعات بارها جان بیماران را گرفته‌اند. اما آیا پزشک یا کادر درمان مقصرند؟ در بسیاری موارد، فشار کاری، کمبود نیرو و نبود سیستم نظارتی مؤثر، زمینه‌ساز این فجایع‌اند. پزشک و پرستار، در چنین شرایطی، نه‌تنها مسئول نیستند، بلکه گاه خود قربانی‌اند.
خطاهای قابل پیشگیری
بر اساس داده‌های نهادهای پزشکی، بیش از نیمی از این رویدادها «قابل پیشگیری هستند. خطاهای رایج شامل موارد زیر هستند:
- اشتباه یا تأخیر در تشخیص
- خطای دارویی، به‌ویژه در دوز یا نوع دارو
- نقص در ارتباط یا انتقال اطلاعات
- استفاده از تجهیزات ناآشنا توسط نیروهای موقت
نبود آموزش کافی، ترس از مجازات یا عدم شناخت پروتکل‌ها باعث می‌شود که خطاها نه‌تنها رخ دهند، بلکه پنهان شوند.
راه‌حل
سازمان جهانی بهداشت، نهادهای اروپایی، و مراکز تحقیقاتی در آمریکای شمالی راه‌حل‌هایی برای کاهش خطاهای پزشکی ارائه داده‌اند:
- آموزش مستمر برای کادر درمان، به‌ویژه در شرایط بحرانی
- استفاده از فناوری‌های هوشمند برای ثبت و پیگیری اطلاعات
- مشارکت فعال بیماران در فرایند درمان
- ایجاد سیستم‌های گزارش‌دهی بدون ترس از مجازات
- استانداردسازی پروتکل‌های درمانی در سطح ملی و منطقه‌ای
در برخی کشورها، اجرای سیستم‌های گزارش‌دهی بی‌نام باعث کاهش چشمگیر خطاها شده. اما در بسیاری دیگر، با وجود تلاش‌ها، هنوز بسیاری از خطاها پنهان می‌مانند و اعتماد عمومی به نظام سلامت فرسایش می‌یابد.
مرگ‌هایی که ثبت نمی‌شوند
مناطقی که با کمبود دارو، تجهیزات یا فشار اقتصادی مواجه‌اند، حتی پزشک مجرب نیز ممکن است در معرض خطا قرار گیرد.
نبود داروهای حیاتی، جایگزینی با داروهای بی‌کیفیت، یا تأخیر در تأمین، گاه منجر به مرگ‌هایی می‌شود که در پرونده‌ها ثبت نمی‌شوند.
بسیاری از بیماران نیز به‌دلایل مختلف از ثبت شکایت خودداری می‌کنند از ترس پیامدهای قانونی گرفته تا بی‌اعتمادی به روند رسیدگی.
«درمانِ بی‌درمانِ ساختار»
پرسش این نیست که چه کسی اشتباه کرده، بلکه این است که چه ساختاری اجازه‌ی آن اشتباه را می‌دهد؟ شاید زمان آن رسیده باشد که به‌جای یافتن مقصر، ساختارهایی را بررسی کنیم که تکرار خطا را ممکن می‌سازند و با اصلاح آن‌ها، جان‌هایی را نجات دهیم که هنوز فرصت زندگی دارند.