بیمه تکمیلی بازنشستگان در ۱۴۰۵ دو طرحی شد؛ تفاوت پوشش پایه و طلایی چیست؟

قرارداد جدید درمان صندوق بازنشستگی کشوری، از ابتدای خرداد ماه ۱۴۰۵ با شرکت بیمه دی رقم خورد. مهم‌ترین تغییر این دوره، دو طرحی شدن خدمات در قالب طرح پایه و طرح اختیاری است؛ که در ادامه با جزئیات آن‌ها آشنا می‌شویم.

معرفی دو طرح بیمه تکمیلی بازنشستگی: کدام بهتر است؟

در قرارداد جدید صندوق بازنشستگی با بیمه دی، پوشش‌های درمانی رشدی ۱۲۸ درصدی نسبت به تعهدات مالی سال گذشته دارند، اما این پوشش‌ها حالا در قالب دو طرح مختلف ارائه می‌شوند. برای مقایسه طرح‌های بیمه تکمیلی بازنشستگی، باید شباهت‌ها و تفاوت‌های آن‌ها را بشناسید.

هر دوی این طرح‌ها هزینه‌های جراحی‌های تخصصی و عمومی را بدون سقف پوشش می‌دهند و تعهدات مشابهی برای سایر خدمات تشخیصی، آزمایشگاهی، خرید پروتزها، عینک و سمعک دارند. مهم‌ترین تفاوت آن‌ها، در خدمات دارویی و دندانپزشکی است.

در طرح پایه، دارو‌ها و خدمات دندانپزشکی تحت پوشش بیمه تکمیلی نیستند؛ اما در طرح طلایی، هزینه‌های دارویی تا سقف ۵،۳۰۰،۰۰۰ تومان و هزینه‌های دندان‌پزشکی تا سقف ۶،۰۰۰،۰۰۰ تومان پوشش داده می‌شوند. طبیعتا به همین دلیل، طرح طلایی هزینه بیشتری نسبت به طرح پایه دارد.

جزئیات قیمت بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در ۱۴۰۵

دو طرح بیمه تکمیلی بازنشستگان، با دو قیمت متفاوت به ازای هر نفر اجرا می‌شود:

• طرح پایه: همه بیمه‌شدگان به‌صورت خودکار در پایه قرار می‌گیرند که هزینه آن ماهانه ۸۰۰ هزار تومان برای هر نفر است.
• طرح طلایی: برای دریافت پوشش‌های ویژه، باید از طریق درگاه خدمات الکترونیک صندوق بازنشستگی درخواست خود را ثبت کنید و با این کار، هزینه بیمه تکمیلی به ۱ میلیون و ۴۰ هزار تومان در ماه افزایش می‌یابد.

جدول مقایسه تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵

بر اساس جزئیات اعلام‌شده برای قرارداد جدید بیمه دی، تعهدات دو طرح به شکل زیر است:

آیا سقف تعهدات درمانی در طرح اختیاری بیشتر است؟

این یکی از نکاتی است که هنگام مقایسه دو طرح باید به آن توجه کنید. در خدمات تشخیصی، آزمایشگاهی، ویزیت، رادیولوژی، سونوگرافی، اعمال سرپایی، عینک، سمعک و برخی تجهیزات پزشکی، سقف تعهدات در دو طرح یکسان اعلام شده است.

تفاوت اصلی در جایی دیده می‌شود که طرح اختیاری، پوشش دارو و دندانپزشکی را اضافه می‌کند. از طرف دیگر، در هر دو طرح اعمال جراحی تخصصی و بستری عمومی بیمارستانی بدون سقف هستند.

طرح اصلی یا اختیاری؛ کدام‌یک برای شما مناسب‌تر است؟

برای انتخاب ساده‌تر، بهتر است شرایط دو گروه از بازنشستگان را در نظر بگیریم.

طرح اختیاری برای چه کسی مناسب‌تر است؟

فرض کنید بازنشسته‌ای هر ماه برای داروهای تجویزی هزینه قابل‌توجهی می‌پردازد یا در طول سال به درمان‌های دندانپزشکی نیاز پیدا می‌کند. در این شرایط، پرداخت ۲۴۰ هزار تومان بیشتر در ماه می‌تواند منطقی باشد؛ چون طرح اختیاری برای خدمات دارویی تا سقف ۵.۳ میلیون تومان و برای دندانپزشکی تا سقف ۶ میلیون تومان تعهد دارد.

طرح اصلی برای چه کسی کافی است؟

در مقابل، ممکن است فردی بیشتر به پوشش هزینه‌های بستری، جراحی و خدمات تشخیصی نیاز داشته باشد و استفاده چندانی از دارو یا خدمات دندانپزشکی نداشته باشد. برای چنین فردی، پرداخت ماهانه ۸۰۰ هزار تومان برای طرح اصلی می‌تواند انتخاب اقتصادی‌تری باشد؛ به‌خصوص که هر دو طرح در بخش بستری و اعمال جراحی تخصصی، پوشش بدون سقف ارائه می‌کنند.

چه تغییراتی در قرارداد بیمه دی در سال ۱۴۰۵ ایجاد شده است؟

قرارداد جدید تنها به دو طرحی شدن بیمه تکمیلی محدود نمی‌شود و چند تغییر دیگر نیز دارد. یکی از مهم‌ترین موارد، افزایش اعتبار قرارداد است. ارزش قرارداد جدید به ۴۸ هزار میلیارد تومان رسیده که رشد ۱۲۸ درصدی تعهدات مالی را به همراه دارد.

از طرف دیگر، خدمات توانبخشی مانند کاردرمانی و گفتاردرمانی نیز در تعهدات قرارداد جدید قرار گرفته‌اند. همچنین بیمه دی اعلام کرده که بیمه‌شدگان می‌توانند به هر یک ۱۳ هزار مرکز درمانی طرف قرارداد مراجعه کنند و یکی از گسترده‌ترین شبکه‌های ارائه خدمات درمانی دسترسی داشته باشند.

برای دسترسی به لیست مراکز طرف قرارداد، می‌توانید از اپلیکیشن «دی دار» یا مرکز تماس ۱۶۷۱ کمک بگیرید.

شرایط ثبت‌نام و انتخاب طرح در سال ۱۴۰۵

یکی از نکات مهم برای بازنشستگان، اطلاع از نحوه انتخاب طرح است. بازنشستگانی که در سال گذشته تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار داشتند، به‌صورت خودکار در طرح شماره یک یا اصلی قرار گرفته‌اند. اما برای انتخاب طرح شماره دو، هر فرد با کد ملی خود فقط یک بار می‌تواند طرح اختیاری را انتخاب کند و پس از انتخاب، امکان بازگشت به طرح اصلی تا پایان قرارداد وجود ندارد.

ثبت درخواست‌های مربوط به انتخاب طرح، انصراف یا تغییر افراد تحت تکفل نیز تا پایان مرداد ۱۴۰۵ از مسیرهایی مانند درگاه خدمات الکترونیک صندوق بازنشستگی، اپلیکیشن صبا و کانال رسمی صندوق در پیام‌رسان بله انجام شده است.

سخن پایانی

انتخاب بین طرح اصلی و اختیاری بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری در سال ۱۴۰۵، به نیاز درمانی و بودجه شما بستگی دارد. اگر بیشتر به پوشش بستری و جراحی نیاز دارید، طرح اصلی می‌تواند پاسخ‌گوی نیازهای شما باشد؛ اما اگر هزینه‌های دارو و دندانپزشکی بخش قابل‌توجهی از مخارج درمانی‌تان را تشکیل می‌دهد، طرح اختیاری مناسب‌تر است. در نهایت برای دسترسی به مرجع کاملی از اطلاعات، می‌توانید به صفحه بیمه تکمیلی بیمه بازار مراجعه کنید و با شرایط بیمه‌نامه‌های تکمیلی انفرادی مختلف، سقف تعهدات و فرانشیزها آشنا شوید.